最悪のシナリオ-1

京都の花火大会で起こった爆発事故、尊い人命を奪い、多くの人々を負傷させるという不幸をもたらしました。小型ガソリンタンクから発電機にガソリンを移すとき、まず内圧調節の銓を緩めガス抜きしてから、ガソリンタンクの銓を開けるべきところ、ガス抜きしないで直接、ガソリンタンクの銓を開けたのではないかとの報道がありました。
　ユーザーは使い方を間違えると大事故になりかねないことは知っているはずです。しかし、状況によってはこういう大事故が起こり得ることが証明されました。道具の使い手は、条件次第で、必ずヒューマンエラーを起こします。
　ヒューマンエラーが起こりかかっても、途中で使い手にハッと気づかせ、万一気づかせることに失敗しても大惨事にはならない。その仕組みが道具に込められている。21世紀私達が使う道具は、そういう道具でありたいものです。最悪のシナリオはそのための第一歩です。

ユーザビリティテストで、ガソリンタンクから発電機にガソリンを補給するというタスクをすると、通常なら、全ての被験者が100%正しくできるでしょう。そういう、通常は正しく使える被験者に、焦ってしまうような状況を与えて、それでも被験者は正しく使える、仮に使い方を間違えても、大事故にはならない。そのことを確認するために、最悪のシナリオを検討する必要があります。

通常なら何の問題もなく製品を使えるのに、「何かの場合」に急にうまく使えなくなることがあり、その結果不幸なことが起こってしまう。これが最悪のシナリオです。 先に述べた重大タスクを行うときのアンラッキーな状況(何かの場合)を想定する必要があります。
最悪のシナリオはリスクマネージメントとユーザビリティが重なる領域のようです。

そういう最悪の場合でもユーザーはタスクを達成できるか、最悪の事態を回避できるのか、確認する必要があります。特に医療機器の分野では必ず最悪のシナリオを検討するよう国際規格で定められています。最悪のシナリオと言う考え方は、一般的製品の分野でも当てはまるものです。
あなたが担当する製品の場合、最悪のシナリオにもとづくタスクはすでにリストアップされているでしょうか？

福島第一
福島第一原発は巨大地震による津波に襲われ、突然正常に使えなくなりました。単に使えなくなっただけではありません。その結果何が起こったかは皆さんが知っている通りです。 原発は電気を作り出す大きな道具ですが、最悪のシナリオを品質目標に取り込まなかったことが失敗の最大の原因だと思います。

化粧品
この例も、ユーザビリティから離れる要素が大きいと思いますが、わかりやすい例です。
報道によれば、化粧品の使用によって肌に白斑ができ、大勢の人々が深刻な被害に苦しんでおられます。その化粧品には数種類の仲間の化粧品があり、仲間の化粧品を併用すれば美容効果は一段と高まりますと宣伝されました。
開発中に当然、副作用の確認テストはしたのですが、報道によると、3つ以上の商品を組み合わせて使用した場合の確認はしていなかったということです。最悪のシナリオを明らかに想定しえたにも関わらず、目標から外してしまったわかりやすい例で、福島第一原発の例とよく似ています。

停電
停電は、現在の日本ではそうそうあるわけではありませんが、極希に起こります。入院患者をかかえる医療施設では停電のときにも患者を診察し、血圧計などの医療機器を正しく使えなくてはなりません。蝋燭や懐中電灯の薄暗い中でも正確に測定できる必要があります。測定値186を暗さと照明の反射のせいで136と読み間違えれば、その後ドクターに緊急行動を取らせてしまうかもしれません。 こういうケースの表示の視認性は、正しく読み取れる、判読できない、誤読する、の3つに分かれますが、誤読だけは避けなければなりません。

オフィスのコピー機
オフィスのコピー機の場合、A4判のモノクロ原稿3枚を1枚ずつコピーするのはとても簡単なタスクです。オフィスで働く人なら誰でも難なくできるでしょう。しかし、こんな場合はどうでしょうか？ ユーザーAさんは
自分の机で、大急ぎで、ある調査データの集計作業をしています。集計が終わったら会議室に急いで届けることになっています。作業途中、A4の資料2枚を１枚ずつモノクロコピーしました。しばらく集計作業してまた、A4の資料2枚を1枚ずつモノクロコピーしました。またも集計作業を続けました。この間、第三者がA4の資料1枚のカラーコピーをしました。コピー機の状態は当然カラーモードです。Aさんは急いでいた集計作業が終わり、結果A4判3枚を急いでモノクロコピーし会議室に届けます。このようなとき、Aさんはコピー機がカラーであることに気づきモノクロコピーをとることができるでしょうか？

ヒヤリハット
医療の現場は私達の命や健康に直接関わる分野ですが、ユーザインタフェースと直接関わるヒヤリハット事例を紹介しましょう。
医療機関では医師が書いた処方箋にもとづいて薬剤師が必要な薬品を取りだし患者に渡します。あるとき、医師が指定した薬品とは異なる別の薬品が患者に渡されていたことが判明しました。患者の症状によっては重大な結果になりかねません。
　ご存じの通り、病院で診察が終わった後、薬をもらう所では多くの患者が順番を待っています。１人の患者が受け取る薬は3種類も4種類もあり、それらを1か月分もらうといった人が大勢います。そんな中で薬剤師は、大量の薬品の中からできるだけ早く、医師の指示通り正確に薬を選び、正確な数量を取りだし患者さんに渡そうと作業しています。

薬剤師はなぜ、間違えたのでしょう。以下、例え話で説明します。ご存知だと思いますが、錠剤の名前は、例えばアアアアアアアア25mg のように成分の量だけが違う場合がよくあります。当然、同じメーカーの同じ薬品ですからパッケージのデザインも大きさも色使いも全く同じです。品名もほとんど同じ、数字の25が別の数字に変わるだけです。
処方箋に書かれていたのは、アアアアアアアア25mg 、1日1錠、30日分。この医療機関では、この薬は2種類在庫していました。25mg と80mg です。効き目の強い薬が必要なときは80mg 、効き目の弱い薬でよいときは25mg 、中ぐらいの薬にしたいときは25mg を2錠、と言うように使い分けていました。薬剤師はうっかり80mg を選んでしまったのです。
この作業ミスが発生する背景がもう１つありました。薬剤師はつい最近まで別の医療機関に勤務していましたが、別の医療機関では、その錠剤は1種類、25mg のものだけ在庫しており、アアアアアアアアといえば25mg だけでした。このように2つの要素が重なってミスは発生したのです。

余談ですが、20～30年前、多くの取り扱い説明書は機能本位に編集されている場合が多かったのですが、その頃、使いにくい目次でよく見られたのが次の例です。
・基準点を中心に任意に画像を変倍する(拡大) P46
・基準点を中心に任意に画像を変倍する(縮小) P47
目次の項目名なのに最後の2文字が違うだけです。ユーザビリティテストをすると、たびたび被験者に読みとばされた記憶があります。

さて、最悪のシナリオを検討するとき、私達はどのように何をしたらいいのでしょうか？